Anormal PAP Smear

Sağlıklı bir yaşam, sağlıklı bir üreme ve sağlıklı bir cinsel ilişki isteyen her kadının düzenli aralıklarla jinekolojik muayeneden geçmesi önerilmektedir. Özellikle de aktif bir cinsel yaşamı olan kadınlar için bu muayeneler ve yapılan bazı testler hayati önem taşımaktadır. Bu bağlamda tüm kadınların yaptırması önerilen smear testi de rahim ağzını (serviks) değerlendirmek ve hem enfeksiyonlar hem de kanser, kanser öncüsü durumların tespiti açısından kadınlara yapılan özel bir rahim ağzı tarama testidir.

Smear testi; kadının rahim ağzından alınan minik bir örneğin incelenmesi işlemidir. PAP testi veya  PAP smear testi gibi isimlerle de anılan smear testindeki en önemli amaç, özellikle rahim ağzı kanserlerinin ve kanser öncesi lezyonların erken dönemde tespit edilebilmesidir. Özellikle son yıllarda kadınlarda üreme organlarıyla ilgili kanserlerin daha sık görülüyor olması dolayısıyla smear testi, jinekolojik muayene ve jinekolojik kontrollerin rutin bir parçası haline gelmiştir.

PAP smear testi nasıl yapılır?

İnsanların vücut dokularının sürekli yenileniyor olması, hücrelerin yüzeylerden dökülmesine sebep olmaktadır. Dökülen bu hücrelerin de toplanıp özel işlemlerden geçirildikten sonra mikroskop altında incelenmesi işlemine “sitolojik inceleme (hücresel inceleme)” adı verilir.
İşte bu sitolojik inceleme işlemin en etkili şekilde uygulandığı alan rahim ağzından alınan örneklerin incelenmesidir.  Rahim ağzı hücrelerinin bu şekilde toplanması işlemine ise yayma, sürüntü ve smear adları verilmektedir.

PAP Smear testi ağrılı bir işlem midir?

PAP smear testi günümüzde rutin, normal jinekolojik muayenelerin bir parçasıdır ve jinekolojik muayene sırasında smear alınırken asla ağrı, acı hissedilmez. Bu işlem için anestezi uygulanması da gerekmez. Zira birkaç dakika içinde tüm işlem gerçekleşmiş, bitmiş olur.

Smear testi neden önemlidir?

Günümüzde rahim ağzı kanseri kadınların en sık yaşadıkları kanser türlerinden birisi haline gelmiştir. Kanser vakalarında erken tanı ve tedavinin ne kadar önemli olduğu da bilinen bir gerçektir. Bu bağlamda smear testinin hayat kurtarıcı olduğu söylenebilir. Günümüzde çok sayıda kadının risk taşıdığı meme kanseri ve rahim ağzı kanserlerinde erken tanının önemine dikkat edildiğinde bu testin ne kadar faydalı olduğu daha net anlaşılabilir. Bu bağlamda mamografi ve smear testlerinin kadınlarda hayat kurtarıcı ve yaşam süresini uzatıcı özellikleri tartışılmaz. Kadınlarda üreme sisteminde ortaya çıkan kanser türleri arasında meme kanserinden sonra ikinci sıklıkta görülen rahim ağzı kanseri erken dönemde teşhis edildiğinde tam olarak tedavi edilebilmektedir. Zira diğer tüm kanserler gibi rahim ağzı kanseri de uzun yıllar boyunca gizli bir hastalık dönemi geçirir ve sonrasında ortaya çıkar. Ancak rahim ağzı kanserinde şikayetler ortaya çıktıktan sonra hastalık yayılmış durumdadır. Tedavi adına yapılabilecekler yeterli gelmeyebilir. Bu açıdan düşünüldüğünde tüm kanserleri olduğu gibi rahim ağzı kanserini de erken dönemde tanımlamak önemlidir. PAP smear testinde alınan örnekler patolojik olarak incelenerek kanser veya kanser öncüsü hücrelerin olup olmadığı araştırılır ve bu konuda kesin bir yargıya varılabilir.

Sürüntü, yani smear nasıl alınır?

Rahim ağzından smear alınması son derece basit ve ağrısız, acısız bir işlemdir. Jinekolojik muayene esnasında doktor, vajinaya “spekulum” adı verilen bir alet takar ve bu sayede rahim ağzı görünür hale gelir. Rahim ağzında herhangi bir kanama olmadığından emin olunduktan sonra plastik bir “spatul” ya da “smear fırçası”  ile rahim ağzından vajinaya dökülen hücreler toplanır. Bu smear fırça ile rahim ağzından bir sürüntü alınır. Alınan bu sürüntü bir “lam” adı verilen cam üzerine ince şekilde yayılır ve alkol veya saç spreyi sıkılarak sabitlenir. Bu işleme “ince yayma” denir. Fırça üzerine bulaşan mukus, salgıları uzaklaştırdığı için de inceleme daha kolay ve sağlıklı olur. Burada alkol veya saç spreyi ile sabitleme işleminin örnek alındıktan hemen sonra yapılmaması durumunda hücresel şekiller bozulabilir ve kuruyabilir. Bu durumda da örneğin değerlendirilmesinde bazı hatalar ortaya çıkabilir.

PAP smear testi sonuçları için hangi bilgiler gerekir?

Yukarıda anlatıldığı gibi uygun şekilde hazırlanan smear lamındaki örnek, patoloji uzmanına gönderilir. Patoloji uzmanı bu preparatı incelerken hasta hakkında bazı bilgilere ihtiyaç duyar. Çünkü her kadının özelliklerine göre olması beklenen sonuçlar değişiklik gösterebilir. Patoloji uzmanı kadının;

• Yaşı,
• Şikayetleri,
• Son adet tarihi ve adet kanamalarının düzenli olarak gerçekleşip gerçekleşmediği,
• Gebe olup olmadığı,
• Daha önceden kaç gebelik yaşadığı,
• Doğum kontrol hapları veya diğer hormon ilaçlarının kullanılıp kullanılmadığı,
• Spiral, yani rahim içi araç kullanıp kullanmadığı,
• Smear testinin ne amaçla istendiği gibi bilgileri almak ister.

Yukarıda verilen bilgiler patoloji uzmanının smear testi tanısını kolaylaştıracak ve şüphede kaldığı durumlarda daha kolay karar vermesine yardımcı olacaktır. Tüm verileri elinde bulunduran patolog, kendisine gelen örneği birtakım kimyasal maddeler ile işlemlerden geçirir ve ışık mikroskopu altında inceleyerek teşhisi koyar.

PAP smear testi sonucu ne kadar sürede alınır?

PAP smear testi sonucu, devlet hastanelerinde yoğunluktan dolayı bazen 1 hafta, 10 gün gibi veya daha fazla sürebilirken, özel jinekolog muayenehanelerinde 1 – 2 günde alınabilir.

PAP smear testinde nelere dikkat etmek gerekir?

Rahim ağzından smear alınırken en çok dikkat edilmesi gereken husus, rahim ağzını rahim boşluğuna bağlayan kanaldan ve vajinadan ayrı ayrı örneklerin alınabilmesidir. PAP smear testi oldukça etkili bir tarama yöntemidir. PAP smear testi sayesinde normal dışı gelişim gösteren hücreler son derece erken dönemlerde tespit edilebilir ve uygun tedavi yöntemleri ile ilerleyerek kanser oluşumu engellenebilmektedir. PAP smear testi sadece kanser riskini değil, kadınların hormonsal durumu ve enfeksiyonların varlığı hakkında da bilgi vermektedir. Bununla birlikte önceden var olan, tedavi edilen kanser vakalarının da tekrarlanma riskinin erken dönemde tespit edilmesinde PAP smear testi çok önemli bir rol oynar.

Kimlere smear testi yapılmalı?

Kadınlar arasında üreme yollarıyla ilgili en sık rastlanan ikinci kanser türünün rahim ağzı kanseri olduğu bilinmektedir. Rahim ağzı kanseri riskinin belirlendiği PAP smear testi ile de rahim ağzı kanseri ve buna bağlı ölümlerde yüksek oranda azalma göstermektedir. Bu bağlamda düşünüldüğünde tüm kadınlar smear testi ile taranmalı, hastalık riski bu şekilde düşürülmelidir. Ancak PAP smear testi hangi sıklıkla yapılması hususu düşünüldüğünde her yaştan, her sağlık koşuluna sahip olan kadınların aynı sıklıkta taranması mantıklı olmayacaktır. Rahim kanseri taşıma ya da bu kansere yakalanma riski ne kadar yüksekse PAP smear taramaları da o kadar sık aralıklarla yapılmalıdır. Bu bağlamda PAP smear taramasına kaç yaşında başlanması gerektiği ve kimlerin hangi sıklıkta tarama işleminden geçirilmesinin uygun olacağı hususunda araştırmalar yapılmıştır. Bu şekilde rahim kanseri açısından yüksek ve düşük riskli kişilerin tespit edilmiş ve genel bir tablo oluşturulmuştur.

Rahim ağzı kanseri için yapılan bu tarama için çok uzun yıllar boyunca 35 yaş kritik dönem olarak kabul edilmişti. Ancak rahim kanseri vakalarının yaşanma sıklığı ve yaşandığı yaş grubu incelendiğinde aslında rahim ağzı kanserinde kadının yaşından çok cinsel yaşantının başladığı zamanın esas alınması gerektiği tespit edilmiştir.

Kimler rahim ağzı kanserleri açısından yüksek risk grubundadır?

• Sigara bağımlısı kadınlar,
• Çok eşli bir cinsel yaşamı olanlar,
• Partneri çok eşli cinsel ilişki yaşayanlar,
• İlk cinsel deneyimini çok genç yaşlarda yaşayanlar,
• Human Papilloma Virus (HPV) enfeksiyonu taşıyan kadınlar,
• Uzun süreli olarak doğum kontrol hapı  kullananlar

PAP smear testi ne sıklıkta yapılmalı?

• İlk tarama 18 yaşında ya da ilk kez cinsel deneyim yaşandığında yapılmalıdır.
• Yukarıda sıralanan yüksek risk grubunda olan kadınlara yılda 1 kez yapılmalıdır.
• Düşük risk grubunda olan kadınlara 3 yılda 1 yapılmalıdır.
• Kanser tedavisi görmüş olan kadınlara tedaviden sonraki ilk 2 yıl boyunca 3 ayda bir, sonraki 3 yıl boyunca 6 ayda bir, sonrasında ise yılda bir mutlaka PAP smear testi yapılmalıdır.

Smear’de neler görülür?

Rahim ağzından vajinal smear alınarak hazırlanan preparatlarda hastanın hücresel, hormonsal durumu ve mikrobiyolojik durumu net olarak değerlendirilebilir. Smear preparatlarında bulunan örneklerde rahim ağzı ve vajinal hücreler, bakteriler, trikomanonas, candida gibi vajinal enfeksiyon etkenleri, kan elemanları ve spermler bulunabilir. Rahim ve vajina hücrelerinin yapısı kanser ve kanser habercisi lezyonlar hakkında bilgi vermektedir. Bunun yanında bu hücre türlerinin sayısı da hormonsal durumu değerlendirilir. Bu bağlamda ile üreme çağında olan ve menopoz dönemine girmiş olan kadınlardan alınan smear görüntüleri birbirlerinden farklıdır ve farklı bakımlardan değerlendirilir.

PAP smear değerlendirme testi nasıl sonuçlandırılır?

Smear testi için rahim ağzından ve vajinadan sürüntü alındıktan sonra bu örnekler değerlendirmeye alınır. Testin sonuçlarının okunması, değerlendirilmesi birkaç değişik şekilde sınıflandırılmaktadır. Bunlardan “Papanicolaou Sınıflaması” ve buna göre çok daha detaylı olan “Bethesda Sınıflaması” daha popülerdir.

PAP smear testinde Papanicolaou sınıflaması şu şekildedir:

Klas 1: Normal, atipik hücre bulunmamaktadır.
Klas 2: Negatif, selim, yani iyi huylu enfeksiyon gibi bazı hücre değişiklikleri görülmektedir.
Klas 3: Şüpheli, kesin olarak kanser hücresi olmayan, ancak anormal özellik gösteren hücreler vardır.
Klas 4: Zayıf pozitif, büyük bir olasılıkla kötü huylu hücre var.
Klas 5: Kuvvetli pozitif, tartışmaya gerek kalmayacak bir riskle kötü huylu hücre var.

Mikroskopi incelemesinde direkt olarak vajinit yapan etkenlerin görülmesi durumunda çok net olarak enfeksiyon tanısı konabilir. Ancak özellikle trikomonas enfeksiyonlarının varlığı durumunda konan kötü huylu hücre değişikliği tanısı hatalı olabilir.

PAP smear testinde Papanicolaou sınıflaması şu şekildedir:
PAP smear testinde değerlendirme yaparken Papanicolaou sınıflamasında “yeterli, sınırlı, yetersiz” gibi tanımlamalar bulunmaktadır. Bu bağlamda “normal, iyi huylu (benign), epitel hücre anomalisi, önemi bilinmeyen atipik hücreler (ASCUS), düşük dereceli lezyon (LSIL), yüksek dereceli lezyon (HSIL), glandular hücre anomalisi, atipik glandular hücre (AGUS), kanser (Adenokarsinom) şeklinde tanımlamalar yapılır.

Değerlendirme sonucunda anormal smear varlığı tespit edilmişse genellikle “servikal intraepitheliyal neoplazi (CIN)” tanımlaması yapılır. CIN olarak ifade edilen bu bulgu Papanicolaou sınıflamasında Klas 3’ün alt gruplarıdır ve CIN 1 hafif, CIN 2 orta, CIN 3 şiddetli dispalaziyi anlatır. Bethesda sınıflamasında ise CIN 1 LSIL, CIN 2 ve 3 ise HSIL değerindedir. PAP smear testi sonucunda hazırlanan raporda, hazırlanan preparatın ve bu preparatta bulunan hücre sayısının sitolojik tanı için yeterli olup olmadığı bilgisi de mutlaka belirtilir.

Gebelikte smear testi yapılır mı?

Her bir koşulun sağlıklı devam ettiği üreme çağındaki kadınların yılda bir ya da en geç 3 yılda bir smear testi yaptırmaları önerilir. Özellikle riskli bir durumun varlığında ise test yaptırma sıklığı doktor tarafından belirlenmektedir. Gebelik söz konusu olduğunda ise ideal olan durum gebelik planlandığı dönemde genel bir muayeneden geçmek ve bu aşamada smear testi yaptırmaktır. Fakat plansız olarak gerçekleşen ve smear testi yaptırmanın mümkün olmadığı gebeliklerde ilk hamilelik kontrolünde doktor, anne adayına en son smear testi yaptırdığını soracaktır. En son smear testinden sonra aradan geçen süre uzunsa ya da şimdiye kadar hiç smear testi yapılmamışsa doktor, anne adayına smear testi yapacaktır. Bu bağlamda hamilelikte PAP smear testi yapılmasının anne adayı ve bebek için hiçbir sakıncası yoktur.

Gebelik, kendi içinde pek çok semptomu, komplikasyonu barındırabilen ve anne adayının genel sağlık durumunda, hormonsal düzeninde olumlu ve olumsuz değişiklikler yapabilen bir durumdur. Şöyle ki; gebelik durumu bir kadında ileri yaşlarda görülebilecek rahim, meme ve yumurtalık kanserleri riskini azaltıcı rol oynamaktadır. Ancak bunun tam aksi olarak gebelik ve özellikle de ileri yaşlardaki gebelik, rahim ağzı kanseri riskini ciddi anlamda arttırmaktadır. Bu sebeple de doktorlar, gebeliğin ilk üç ayı içinde anne adaylarına rutin smear testi uygulanmasını önermekteler.

PAP smear testi öncesi dikkat edilmesi gereken hususlar

PAP smear testi, kadınlarda rahim ağzı kanseri vakalarının tespit edilebilmesi ve varsa erken dönemde tedaviye başlanması bakımından çok ciddi, hatta hayati öneme sahiptir. Bu sebeple de hem PAP smear testinin uzmanların belirlediği aralıklarla yapılması hem de testin en özenli şekilde yapılabilmesi çok önemlidir. Testin en doğru ve güvenilir sonuca ulaştırılabilmesi için testin yapılacağı kadınların da uyması gereken bazı hususlar bulunmaktadır.

• Smear alınmadan önce en az 24 saat süre ile cinsel ilişkiye girilmemelidir.
• Smear alınmadan önce en az 72 saat süre ile vajinaya herhangi bir vajinal krem ya da ilaç sürülmemeli, kullanılmamalı,
• Uzmanlar tarafından tavsiye edilmediği sürece vajinal duş yapılmamalı, smear testinden önce en az 72 saat süre ile vajinal duş alınmamış olmalıdır.
• Smear testi için en ideal dönem adet kanaması bittikten 10 gün sonrasından başlayarak bir sonraki adet dönemine kadar olan yaklaşık 20 günlük süreçtir.
• Normalde kanama devam ederken değil, adet kanaması bittikten 10 gün sonra smear testi yapılması uygun bulunur. Ancak çok uzun süreli bir kanama olması ve acilen smear testi yapılması gereken durumlarda kanama çok yoğun değilse ve doktor gerekli gördüyse smear alınabilir.
• PAP smear testinin değerlendirilmesi ve en doğru sonuca ulaşılması işlemi çok ciddi ve uzmanlık gerektiren bir alandır. Bu bakımdan alınan sürüntüyü değerlendirecek olan patoloğun özellikle bu konuda deneyimli olması çok önemlidir.

PAP smear testi güvenilir midir?

Smear taramasında sonucun negatif çıkması kadında % 75’lik bir ihtimalle kötü huylu bir sorun olmadığı yorumu yapılabilir. Yani smear testinin yanlış negatif veri oranı yaklaşık % 25’dir. Normalde kötü huylu özellikler bulunduğu halde smear testinin normal, sağlıklı çıkma olasılığı % 25’dir. Böyle bir durumda smear alınırken teknik bir hata yapılmış olma ya da patoloğun deneyim eksikliğinden kaynaklanan bir sorun söz konusu olabilir.

PAP smear sonuçlarının anormal çıkması durumu

PAP smear testi yapıldığında elbette ki, temel dilek her bir faktörün olumlu ve normal şekilde tespit edilmesidir. Ancak sonuçların anormal, yani sağlıksız seyretmesi riski de söz konusudur. Bu bağlamda anormal PAP smear varlığında nasıl bir yaklaşım izleneceği ile ilgili önerilere geçmeden önce bu konudaki bazı hususların daha iyi tanınıyor olması gerekir. PAP smear testi bir tanı yöntemi, yani diagnostik bir test değil, bir tarama testi, yani screening testtir. PAP smear testi sadece rahme ait lezyonların taranması için geçerlidir ve bu işlemin en doğru, en gerçekçi sonucu verebilmesi için sürüntü alınması işlemi en uygun şekilde yapılmış olmalıdır.

Smear değerlendirmesinde Papanicolaou Sınıflaması ve “Bethesda Sınıflaması karşılaştırması

• “Normal” olarak tanımlanan durum; Papanicolaou sınıflamasında Klas 1, Bethesda sınıflamasında “normal sınırlar içinde” şeklindedir.
• Reaktif değişiklikler (CIN 1); Papanicolaou sınıflamasında Klas 2, Bethesda sınıflamasında “iyi huylu değişiklikler, inflamasyon, atrofi, radyasyon, ASCUS ve
  Low grade SIL (LSIL)” şeklindedir.
• CIN 2, CIN 3 olarak tanımlanan durum; Papanicolaou sınıflamasında Klas 3, Bethesda sınıflamasında “High Grade SIL (HSIL)” şeklindedir.
• Carcinoma in-situ olarak tanımlanan durum; Papanicolaou sınıflamasında Klas 4, Bethesda sınıflamasında “High Grade SIL (HSIL)” şeklindedir.
• İnvazif karsinom (kanser) olarak tanımlanan durum; Papanicolaou sınıflamasında Klas 5, Bethesda sınıflamasında “Mikroinvazif kanser (tutulum 3 milimetreden daha fazla) şeklindedir.

Yukarıda ayrıntılı şekilde anlatıldığı gibi PAP smear testi kadının sağlığı açısından hayati önem taşımaktadır. Bu bakımdan düzenli aralıklarla test yaptırılmalı ve testin sonucunda anormal smear tespit edilmesi durumunda da en erken dönemde en doğru tedavi yolu izlenmelidir. Bu tedavi yollarından ilk olarak da akla Kolkoskopi gelmektedir.

Kolposkopi nedir, ne işe yarar?

Tarama testi sonucunda anormal bir bulgu elde edildiyse bir sonraki adım genelde vakit kaybetmeden kolposkopi yapılması olacaktır. Kolposkopi işlemi rahim ağzının direk olarak ya da bazı kimyasal maddeler ile yıkanması, daha sonra bir tür büyüteç yardımı ile gözlenmesi işlemidir.  Kolposkopi işleminde incelenen alanda şüpheli görülen bir durum varsa o bölgeden biopsi alınarak patolojiye gönderilerek incelenmesi sağlanır. Bu bağlamda rahim ağzı sorunlarının tedavisinde kolposkopi önemli bir uygulamadır.

Önemi belirlenememiş atipik hücrelerin varlığı (ASCUS – Atypical Squamous cells of undetermined significance) 

PAP smear testi sonucunda önemi belirlenememiş atipik hücrelerin var olduğu tespit edilmişse rahmi kaplayan yassı epitel hücrelerinde bazı değişiklikler olduğu yorumu yapılabilir.  Ancak bu değişikliklerin büyük bir olasılıkla kanser öncülü olmadığı ve klinik önemlerinin de belirsiz olduğu söylenebilir.

Rahim ağzında önemi belirlenememiş atipik hücre (ASCUS) varlığında;

Öncelikle her ASCUS olgusunda kolposkopi yapılmasının şart olmadığını söylemek mümkündür. PAP smear testi 3 kez arka arkaya negatif oluncaya kadar 2 yıl süreyle boyunca 4-6 ay aralıklarla tekrarlanmalı, durum yakından izlenmelidir. Bu süreçte, yani 2 yıllık dönemde yine ASCUS saptanması durumunda kolposkopi yapılması gerekir.

Kadında ASCUS varlığında bir de çok şiddetli iltihap varsa 2 – 3 ay sonra yeniden smear testi yapılmalı ve bu aşamada saptanmış bir enfeksiyon varsa uygun şekilde tedavi edilmelidir.  Ancak patolojik bir ajan saptanmadıysa nonspesifik tedavinin uygulanması gerekmez.
Her hastalıkta olduğu gibi bu durumda da hastanın özellikleri tedavide önem taşımaktadır. Örneğin hormon replasman tedavisi almayan menopoza girmiş bir kadında ASCUS saptandığında lokal östrojen tedavisi uygulanabilir. Ancak tedavi bittikten sonra ASCUS devam ediyorsa kolposkopi gerekir.

Düşük oranda sorunlu hücre (Low-grade SIL (LSIL) varlığında;

Bu tür vakalarda rahmi, rahim ağzını kaplayan hücre tabakasında hafif derecede değişiklikler olmuştur.  Düşük oranda sorunlu olan hücrelerin yönetimi konusunda dikkat edilmesi ve bilinmesi gereken hususlar;

LSIL vakalarında aslında endişeye gerek yoktur. Zira bu vakaların % 60’ı herhangi bir müdahale olmadan kendiliğinden gerilemektedir. Her LSIL olgusunda kolposkopi gerekli değildir, ancak genellikle doktorlar hiç beklemeden kolposkopi ve biyopsi uygulayabiliyorlar. Hastada LSIL saptandığında ileri tetkik olarak “rahim ağzının traşlanması” işlemi olan “LEEP uygulaması” önerilmez. Hastanın histolojik tanısı, yani biopsi sonucu olmaksızın rahim ağzı yakma ya da dondurma işlemleri yapılması da uygun değildir.